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En vous inscrivant, vous nous apportez un soutien moral dans notre effort pour atteindre notre but, exposé dans la page "Notre mission" du menu.

Vous ne devez pas forcément souffrir du SNV pour vous inscrire. Tous sont invités à se joindre à nous. Si vous souhaitez vous porter bénévole pour l'association, merci de l'indiquer sur le formulaire d'inscription.

Pourquoi devrais-je m'inscrire?

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11. Pays *
12. Téléphone #
13. Souffrez-vous du SNV (ou de rhinite atrophique secondaire)? *
Oui
Non
14. Depuis combien de temps souffrez-vous du SNV (ou de rhinite atrophique secondaire)?
15. Indiquez tous les symptômes qui vous affectent fréquemment depuis votre chirurgie des cornets

Symptômes respiratoires

Essoufflement (une sensation de suffocation)
Difficulté à l'exercice due à l'essoufflement
Oppression dans la poitrine
Rythme cardiaque anormal à l'exercice
Problèmes d'élocution
Congestion nasale paradoxale
Incapacité de contrôler votre respiration

Problèmes de sommeil

Se réveiller et ne pas se sentir reposé(e)
Impossibilité de faire une nuit complète
Cauchemars ou terreurs nocturnes
Somnambulisme
Se sentir fatigué(e) pendant la journée

Symptômes nasaux

Sécheresse nasale
Douleur nasale
Sécheresse de la gorge (et/ou du palais et/ou de la langue)
Ecoulements dans l'arrière-nez
Problèmes chroniques de sinus ayant débuté depuis la chirurgie
Maux de tête
Douleur faciale
Pression et/ou fluides dans l'oreille

Symptômes psychologiques

Dépression
Anxiété
Colère
Sentiment d'un destin sinistre
Désespoir
Sentiment d'accablement
Mentalement and physiquement fatigué(e)
Apathie
Inaptitude à se concentrer sur des choses élémentaires
Evitement de situations sociales

16. Si certains symptômes ne sont pas listés, vous pouvez les ajouter ci-dessous
17.Quel(s) type(s) d'opération(s) avez-vous subi, et indiquez si possible la quantité de cornets, ou autres structures nasales, qui ont été ôtées de votre nez: *
18. Avez-vous eu des chirurgies de reconstruction depuis que vous avez développé le SNV (ou une rhinite atrophique)?:
Oui
Non
19. Si oui, pouvez-vous détailler:
20. Avez-vous bénéficié d'un traitement non-invasif pour le SNV (ou une rhinite atrophique secondaire)?
Oui
Non
21. Si oui, pouvez-vous détailler:
22. Avez-vous un site Internet?
23. Accepteriez-vous d'être bénévole et d'aider à promouvoir les buts de cette association? *
Oui
Non
24. Cochez les sujets sur lesquels vous aimeriez nous aider
Tous
Lever des fonds
Faire de la publicité
Gestion financière
Questions juridiques
Aide médicale (Seulement si vous êtes médecin)
Aide psychologique (Seulement si vous êtes un(e) thérapeute agréé(e))
Couverture des médias
Trouver des sponsors
Internet et sites Webs
Administration générale

*Obligatoire

 

 
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© The Empty Nose Syndrome Associaton, Inc. (a nonprofit organization, 000899482). Founded in 2005, Massachussets, USA.

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